RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma condição que se desenvolve por uma vascularização anormal da retina, em que pode ocorrer uma resposta vasoproliferativa decorrente de níveis alterados de oxigênio em recém nascidos prematuros (RN). É uma das principais causas de cegueira prevenível na infância, sendo responsável por 50.000 crianças cegas em todo o mundo. O número de recém nascidos prematuros que são acometidos pela patologia está diretamente relacionado com os desenvolvimentos dos cuidados neonatais locais, sendo dependentes de disponibilidade de recursos de saúde e de cuidado destes pacientes , à medida que quanto mais desenvolvido os centros que tratam estes bebês, maior a sobrevida de prematuros com extremo baixo peso e menor idade gestacional e que por tanto tem maior risco de desenvolver a patologia.1

Quem deve ser examinado?

O desenvolvimento de programas de triagem para a identificação dos recém nascidos de risco que necessitem de tratamento é imprescindível para a redução da cegueira pela ROP.
Vários são os critérios adotados para a seleção de pacientes para exame, contudo os mais conhecidos são:

    American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology e American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus9:

    Peso de nascimento (PN) <1.500 gramas ou idade gestacional (IG) <30 semanas, ou;

    PN entre 1.500-2.000 gramas ou IG <30 semanas com curso clínico instável (incluindo aqueles que necessitam de suporte cardiorrespiratório e os que estejam em risco segundo critério do neonatologista);

    Primeiro exame será baseado na IG ao nascimento: entre 31-36 semanas de idade corrigida para IG 22-32 semanas.

    Royal College of Ophthalmologists e British Association of Perinatal Medicine:

    PN <1.500 gramas ou
    IG <31 semanas;

    Primeiro exame entre 6ª e 7ª
    semana
    de nascimento.

    Canadian Association of Pediatric Ophthalmologists Ad Hoc Committee on Standards of Screening Examination for Retinopathy of Prematurity9:

    PN <1.500 gramas,
    IG <30 semanas;

    Primeiro exame entre 4-6 semanas
    após o nascimento.

    Países com economias em desenvolvimento e que estão implementando ou expandindo serviços de tratamento intensivo neonatal os setores público e privado parecem apresentar um maior percentual de cegueira infantil em função da falta de adequada triagem neonatal na busca da doença, estimando-se que das 100.000 crianças cegas na América Latina, 24.000 assim o são em decorrência da ROP2.

    Fatores de risco

    O fator de risco mais importante para desenvolver ROP é o grau de prematuridade. No entanto, mais de 50 fatores de risco separados foram identificados.
    Os fatores associados a taxas mais altas de ROP incluem3-4:

    baixo peso
    corporal

    baixa idade
    gestacional

    Ventilação assistida
    por > 1 semana

    Displasia
    broncopulmonar

    Terapia com
    surfactante

    Alto volume de
    transfusão
    de sangue

    Alta gravidade da
    pontuação
    da doença

    Sepse, particularmente
    sepse fúngica

    Baixo ganho de peso
    e/ou baixa ingestão
    calórica

    Hiperglicemia e/ou
    necessidade de
    terapia com insulina

    Flutuações nos
    parâmetros de
    gases no sangue

    Hemorragia
    intraventricular

    O exame deve ser realizado por oftalmologista com experiência em exame de mapeamento de retina em prematuros e conhecimento da doença para identificar a localização e as alterações retinianas seqüenciais, utilizando o oftalmoscópio binocular indireto. Devemos utilizar como referência o consenso: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited5;

    Classificação

    ZONA

    Descreve a localização da doença na superfície da retina em relação ao disco, desde a zona central (I) até o crescente externo (zona III).

    ESTÁGIO

    Descreve a gravidade da doença mais branda (linha branca plana de demarcação [estágio 1]) até a mais grave (descolamento total da retina [estágio 5]).

    EXTENSÃO

    Descrita pela divisão da superfície retiniana em 12 seções, semelhante às horas de um relógio.

    Presença ou ausência de doença plus, o indicador mais importante da gravidade da doença. A doença pre-plus é um estado intermediário entre os vasos normais do pólo posterior e a doença plus. A doença plus é caracterizada por dilatação anormal e tortuosidade dos vasos do pólo posterior.

    Adaptado de Chiang MF

    Tratamento

    A maioria dos casos de ROP são leves e regridem espontaneamente. No entanto, uma vez identificada a necessidade de tratamento, é necessária uma ação oportuna para evitar danos na retina, descolamento com consequente deficiência e perda da visão.

    A fotocoagulação a laser da retina avascular tem sido o tratamento padrão da ROP com o objetivo de remover a fonte de estímulo angiogênico excessivo proveniente da retina periférica avascular. No entanto, com sua natureza destrutiva de tecidos, a fotocoagulação a laser tem sido associada a sequelas negativas, incluindo perda irreversível do campo visual e um alto nível de miopia. Regulação positiva do endotélio vascular fator de crescimento (VEGF) e o papel do VEGF na promoção da proliferação vascular anormal durante o processo vasoproliferativo fase de ROP, foi bem estabelecida. Isso levou à investigação de agentes anti-VEGF para o tratamento da ROP.6

    Modalidades de tratamento eficazes para ROP incluem fotocoagulação a laser e injeção intravítrea de agentes anti-VEGF (por exemplo, bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte). Ambas as abordagens de tratamento são amplamente utilizadas em todo o mundo.

    Ensaios randomizados comparando fotocoagulação a laser e terapia anti-VEGF, em geral, são limitados pelo pequeno tamanho da amostra e acompanhamento relativamente curto7-8. A experiência com a laserterapia é mais longa e, portanto, os efeitos esperados (incluindo resultados de curto e longo prazo e eventos adversos) geralmente são mais bem estabelecidos com essa modalidade. No entanto, a experiência com a terapia anti-VEGF continua a crescer. Considerações importantes incluem:

      injeção intravítrea

      A injeção intravítrea de agentes anti-VEGF pode ser realizada com anestesia tópica à beira do leito, enquanto a fotocoagulação a laser requer mais tempo, geralmente é mais estressante para o bebê e geralmente é realizada sob anestesia geral.10

      Involução da ROP

      A involução da ROP é geralmente mais rápida com a terapia anti-VEGF.10

      Terapia a laser

      A terapia a laser é uma terapia estabelecida para ROP tipo I. As indicações estritas para terapia anti-VEGF são menos bem estabelecidas, embora as evidências disponíveis sugiram que a terapia anti-VEGF é eficaz para ROP posterior.10

      Resultados oculares

      Os resultados oculares a longo prazo, particularmente os efeitos na acuidade visual e nos campos visuais, não estão tão bem estabelecidos com a terapia anti-VEGF. O risco de alta miopia parece ser menor com a terapia anti-VEGF.10

      Esta é uma preocupação teórica de que a terapia anti-VEGF tem o potencial de reduzir os níveis sistêmicos de VEGF, o que pode afetar outros órgãos. Os dados disponíveis sobre segurança a curto prazo não demonstraram um risco aumentado de efeitos sistêmicos adversos em comparação com a terapia a laser; no entanto, poucos dados de longo prazo estão disponíveis6-8. Embora não haja eventos sistêmicos diretamente relacionados à fotocoagulação a laser, eventos sistêmicos indesejados podem ocorrer devido aos efeitos da anestesia geral/sedação e ao estresse associado ao procedimento.10

      Posologia

      Esquema Posológico na ROP

      Eficácia e Segurança – Estudo Firefleye

      Eficácia e Segurança – Estudo Firefleye

      Desfechos primários

      O sucesso do tratamento foi definido como a ausência da ROP ativa e a ausência de resultados estruturais desfavoráveis na semana 24.

      Taxa Estimada de Sucesso do Tratamento

      Na população geral, o sucesso do tratamento foi de 85,5% com aflibercepte IVT em comparação com 82,1% com terapia a laser; no entanto, como o limite inferior do intervalo de credibilidade de 95% para a diferença de tratamento foi de -8,0% e não maior do que a margem de não inferioridade definida por protocolo de -5,0%, não foi possível concluir a não inferioridade.

      Glossário: a. Triado para inscrição.

      • Andrea Zin,Telma Florêncio,João Borges Fortes Filho,Célia Regina Nakanami,Nicole Gianini,Rosa Maria Graziano,Nilva Moraes. Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP). https://doi.org/10.1590/S0004-27492007000500028. Return to content
      • Gilbert CE, Rahi J, Quinn E. Visual impairment and blindness in children. In: Johnson GF, editor. Epidemiology of eye disease. New York: Chapman & Hall; 1998. Return to content
      • Seiberth V, Linderkamp O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000; 214:131. Return to content
      • Noyola DE, Bohra L, Paysse EA, et al. Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birthweight infants. Ophthalmology 2002; 109:80. Return to content
      • The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2005;123(7):991-9. Comment in: Arch Ophthalmol. 2006;124 (11):1669-70. Return to content
      • Andreas Stahl, MD; Emine A. Sukgen, MD; Wei-Chi Wu, MD, PhD; Domenico Lepore, MD; Hidehiko Nakanishi, MD, PhD; Jan Mazela, MD, PhD; Darius M. Moshfeghi, MD; Robert Vitti, MD; Aditya Athanikar, MD; Karen Chu, MS; Pablo Iveli, MD; Fei Zhao, MD; Thomas Schmelter, PhD; Sergio Leal, MD; Evra Köfüncü, MD; Noriyuki Azuma, MD, PhD; for the FIREFLEYE Study Group. Effect of Intravitreal Aflibercept vs Laser Photocoagulation on Treatment Success of Retinopathy of Prematurity The FIREFLEYE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(4):348-359. doi:10.1001/jama.2022.10564 Corrected on August 22, 2022 Return to content
      • Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ, BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011; 364:603. Return to content
      • Stahl A, Lepore D, Fielder A, et al. Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity (RAINBOW): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2019; 394:1551. Return to content
      • Up to date - Retinopathy of prematurity: Pathogenesis, epidemiology, classification, and screening Return to content
      • Up to date - Retinopathy of prematurity: Treatment and prognosis Return to content
      • Stahl A, et ai. JAMA 2022;328:348–359. Return to content

      PP-EYL-BR-0782-1 ABRIL/2023